하워드힐병원

진료기록사본 발급

: 타 병원 진료나 보험회사 제출 등의 목적으로 진료 기록의 사본을 발급받는 것입니다.

: 환자 본인이 아닌 가족이나 대리인께서 오실 경우에는 환자 본인이 직접 서명한 동의서(원본)와 환자 및 요청자의 신분증이 있어야 하며, 친족인 경우 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등)가 첨부되어야 가능합니다.

: 동의서 및 위임장에는 반드시 신청자와의 관계가 명시되어야 하며, 환자 본인이 서명한 동의서 및 위임장은 원본이 첨부되어야 합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 다운로드

진료기록 열람 및 사본발급 위임장 다운로드

구비서류 안내

신청자	구비서류
본인의 경우	환자 본인의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증)
친족의 경우(환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속)	- 신청인의 신분증 사본 - 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) - 환자가 자필 서명한 동의서(다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자의 경우에는 제외, 신청인이 법정대리인이 아닐 경우 법정대리인의 동의서 첨부) - 환자의 신분증 사본
환자가 지정한 대리인	- 신청인의 신분증 사본 - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자가 자필서명한 위임장(환자가 만 14세 미만의 미성년자의 경우 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) - 환자의 신분증 사본
환자가 사망한 경우	- 신청인의 신분증 사본 - 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) - 사망 사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	- 신청인의 신분증 사본 - 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 의사무능력자인 경우	- 신청인의 신분증 사본 - 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) - 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
환자의 배우자, 직계존·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우(형제·자매)	상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자, 직계 존·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원의 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료

제증명발급 비용

구분	명칭	금액
제증명서류	일반진단서	20,000
	근로능력평가진단서	10,000
	장해진단서(동사무소)	15,000
	후유장애진단서	100,000
	장해진단서(국민연금)	15,000
	장애진단서 (국민연금공단용)	15,000
	상해진단서(3주미만)	100,000
	상해진단서(3주이상)	150,000
	소견서(보험사 제출 등)	10,000
	통원 또는 입퇴원확인서	3,000
	장애인증명서	1,000
	건강진단서	20,000
	입퇴원확인서(1장 추가당)	1,000
	진단서 추가사본	1,000
	사망진단서	10,000
	사망진단서 사본	1,000
	장애진단서 (동사무소용)	15,000
	소견서 추가사본	1,000
	차트 복사[CHART COPY]1장당(1~5매까지)	1,000
	챠트 복사[CHART COPY]1장당(6매 이상)	100
	컴퓨터영상처리장치(CR)이용 COPY-CD	10,000
	노인장기요양서	등급에 따라 다름
	국민연금장애심사용 진단서	15,000
	진료기록사본	1000(1~5매까지, 1매당) 100(6매부터, 1매당)
	진료기록영상(CD)	10,000
	제증명사본	1,000
	요양급여의뢰서	없음
	진료의뢰서	없음
	보장구처방전	없음
	검수확인서	없음